ahmetbeyler
Active member
Amasra’daki maden ocağında yaşanan patlamaya ait Vilayet Emniyet Müdürlüğünce hazırlanan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan 270 sayfalık fezlekenin detayları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, birebir ve öbür vardiyalarda çalışan madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile kuşkulu ve patlamada kusuru görülenlerin ortalarında olduğu 350 kişinin tabirleri ile kontrol raporlarının neticelerina yer verildi.
Tüm sensörler devre dışı kaldı
Olay günü saat 17.56 prestijiyle ocak ortasındaki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm kıymetlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı biçimde devam ettiği (1.69), saat 18.10 prestijiyle sensör kıymetinin 0.00 düzeyine indiği aktarılan fezlekede, bunun daha sonrasında patlamanın tesiriyle tüm sensörlerin devre dışı kaldığının anlaşıldığı açıklandı.
Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle denetimli patlatma yapıldığı vakit ortamda ani karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması sonucunda ortama birebir anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
‘Arızaya karşın üretim bakılırsavlilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır’
Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası vazifelilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, bilgi alınamıyor.” halinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair rastgele bir açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin kâfi çalışmadığının ve 2 bedelinin altındaki vantilatör kıymetinin pak havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim vazifelilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği lakin bu vardiyada iş güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın üretim nazaranvlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamir tarama vazifelilerinin arızaları gidermediği ayrıyeten mecburî hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu sürecinin hala yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır” sözüne yer verildi.
Belirtilen konulardan sorumlu bireylerin nazaranvlerini ihmal ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, ardından saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
“Zafiyet ve ihmal noktası…”
Her türlü metan yükselmesinin; takip, kıymetlendirme ve tahlile tabi tutulması gerekirken, kolay bir olay üzere karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyleki devam edildi:
Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile hudutlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve sonucu haricinde yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği ortasında kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere personellerin karar ve gereksinimlerine bırakılması, başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.
“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan kelam etmek mümkündür.” sözü yer alan fezlekede, maden çalışanlarının, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları biçimde kağıt üzerinde almış üzere gösterildiklerinin anlaşıldığı açıklandı.
“Göstermelik önlemler alınmış”
Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların vaktinde giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda nazaranvli mühendis ve şef statüsündeki işçinin ocağa inmedikleri, birtakım çalışanın ise ocağa inmedikleri biçimde ocağa inmiş üzere gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.
Fezlekede, “işletmede yapılan denetlemedilk evvel haber geldiği, göstermelik önlemlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak tamir ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen çalışanın kendi lambalarının haricinde diğer çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış üzere gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihindeki dahili telefon kayıtları incelendiğinde birebir bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikiminin olduğu söz edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından sıkıntılı olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına niçiniyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi yer aldı.
Havalandırma vantilatörü kıymetleri 355 sefer alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü kıymetlerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 kere alarm (0mm/s-1mm/s) düzeyini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “izleme merkezi”nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde en az iki bakılırsavli bulunması gerekirken, bir vazifelinin bulunduğu aktarılan fezlekede, olay günü izleme merkezinde çalışan bir vazifelinin, haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme datalarını bir ortada takiple kullanamadığı/kullanımının mümkün olmadığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
“Kaçınılmaz kıldı”
Fezlekede, şu tabirler yer aldı:
Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddetdir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. İşçinin uzman ve norm takıma uygun olmaması, hatta kurumda 43 yıldır bakılırsavli olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi biroldukca bahis, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıyeten yönetimsel zafiyet ve dikkatsizliğin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama hadisesini kaçınılmaz kılmıştır.
Fezlekede, patlamadan yaralı kurtulan madenciler ve yakınları, birebir ve öbür vardiyalarda çalışan madenciler, hayatını kaybeden madencilerin yakınları ile kuşkulu ve patlamada kusuru görülenlerin ortalarında olduğu 350 kişinin tabirleri ile kontrol raporlarının neticelerina yer verildi.
Tüm sensörler devre dışı kaldı
Olay günü saat 17.56 prestijiyle ocak ortasındaki (CH4-27) kod numaralı metan gazı yoğunluğunu gösteren sensörün ölçüm kıymetlerinde artışın başladığı (0.71), saat 18.09’a kadar artışın istikrarlı biçimde devam ettiği (1.69), saat 18.10 prestijiyle sensör kıymetinin 0.00 düzeyine indiği aktarılan fezlekede, bunun daha sonrasında patlamanın tesiriyle tüm sensörlerin devre dışı kaldığının anlaşıldığı açıklandı.
Fezlekede, kömür üretimi için dinamitle denetimli patlatma yapıldığı vakit ortamda ani karbonmonoksit gazı artışının olduğu anlatılarak, dinamit patlaması sonucunda ortama birebir anda metan gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
‘Arızaya karşın üretim bakılırsavlilerinin ocağa indiği anlaşılmıştır’
Fezlekede, “Merkezi Gaz İzleme Defteri”nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası vazifelilerinin “CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı sensör arızası verdi, bilgi alınamıyor.” halinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyen vardiyalarda bu arızanın giderildiğine dair rastgele bir açıklamanın bulunmadığının tespit edildiği, en yakın havalandırma vantilatörlerinin birisinin kâfi çalışmadığının ve 2 bedelinin altındaki vantilatör kıymetinin pak havayı gönderme kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim vazifelilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği lakin bu vardiyada iş güvenliği tedbirleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, “16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın üretim nazaranvlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve tamir tarama vazifelilerinin arızaları gidermediği ayrıyeten mecburî hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu sürecinin hala yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır” sözüne yer verildi.
Belirtilen konulardan sorumlu bireylerin nazaranvlerini ihmal ettiklerinin değerlendirildiği aktarılan fezlekede, 14 Ekim’de saat 17.52 sıralarında lağım (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, ardından saat 18.09’da metan patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
“Zafiyet ve ihmal noktası…”
Her türlü metan yükselmesinin; takip, kıymetlendirme ve tahlile tabi tutulması gerekirken, kolay bir olay üzere karşılandığının görüldüğü bilgisine yer verilen fezlekeye, şöyleki devam edildi:
Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile hudutlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve sonucu haricinde yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği ortasında kıymetlendirilmesi ve tahlil edilmesi gerekirken olağan bir taş kırma süreci yahut inşaat süreci üzere personellerin karar ve gereksinimlerine bırakılması, başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır.
“Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan kelam etmek mümkündür.” sözü yer alan fezlekede, maden çalışanlarının, oksijen maskesi takma eğitimini almadıkları biçimde kağıt üzerinde almış üzere gösterildiklerinin anlaşıldığı açıklandı.
“Göstermelik önlemler alınmış”
Ocak içerisindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların vaktinde giderilmediğine işaret edilen fezlekede, vardiyalarda nazaranvli mühendis ve şef statüsündeki işçinin ocağa inmedikleri, birtakım çalışanın ise ocağa inmedikleri biçimde ocağa inmiş üzere gösterildiklerinin belirlendiği anlatıldı.
Fezlekede, “işletmede yapılan denetlemedilk evvel haber geldiği, göstermelik önlemlerin alındığı, üretimin artırılması için baskı yapıldığı ve yapılacak tamir ve tadilatın bu sebeple ertelendiği, ocağa çalışmaya inen çalışanın kendi lambalarının haricinde diğer çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve ocak içerisinde bulunuyorlarmış üzere gösterdikleri”nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihindeki dahili telefon kayıtları incelendiğinde birebir bölgede lağım çalışması yapıldığında metan düzeyinin ikaz/alarm düzeyine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikiminin olduğu söz edilen fezlekede, “Bu bölgenin metan birikimi açısından sıkıntılı olduğunun bilinmesine karşın gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına niçiniyet verildiği anlaşılmıştır.” bilgisi yer aldı.
Havalandırma vantilatörü kıymetleri 355 sefer alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü kıymetlerinin, 13 Ekim saat 23.43 ile 14 Ekim saat 18.49 aralığında 355 kere alarm (0mm/s-1mm/s) düzeyini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği “izleme merkezi”nde ocak içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, gaz sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde en az iki bakılırsavli bulunması gerekirken, bir vazifelinin bulunduğu aktarılan fezlekede, olay günü izleme merkezinde çalışan bir vazifelinin, haberleşme aygıtları ve gaz sensörü izleme datalarını bir ortada takiple kullanamadığı/kullanımının mümkün olmadığı, gerekli işçi planlamasının yapılmamasının yönetimsel zafiyet ve ihmal olduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
“Kaçınılmaz kıldı”
Fezlekede, şu tabirler yer aldı:
Amasra Kömür İşletmeleri Kuruluşunun genel işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden bahsetmek mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tüm işletmeyi uzunca bir müddetdir disiplinsiz bıraktığı, bilhassa iş sıhhati ve güvenliği açısından bir vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. İşçinin uzman ve norm takıma uygun olmaması, hatta kurumda 43 yıldır bakılırsavli olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve gibisi biroldukca bahis, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıyeten yönetimsel zafiyet ve dikkatsizliğin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli tahlillerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama hadisesini kaçınılmaz kılmıştır.